15.2.2021
Туберкулез костей

Никита Бульший, заведующий отделением костно-суставного и урогенитального туберкулеза:

«Бывает, эвакуируем по четыре литра гноя из позвоночного столба»

Обычно туберкулез у всех нас ассоциируется с заболеванием органов дыхания, а именно — легких.  На самом деле туберкулез может поражать абсолютно любой орган, включая кожу и кости. Сегодня о коварстве туберкулеза нам рассказывает Никита БУЛЬШИЙ, врач травматолог-ортопед, заведующий отделением костно-суставного и урогенитального туберкулеза НПЦ «Фтизиатрия».

— Никита Юрьевич, начнем беседу с подозрений — расскажите пожалуйста, какие жалобы у человека с туберкулезом суставов?

-Заподозрить туберкулез суставов возможно в том случае, когда стандартное лечение не дает результата. К примеру, человек продолжительное время получает процедуры по поводу остеохондроза, артрита, артроза, бурсита, синовита, болей в пояснично-крестцовом и других отделах позвоночника, а они не дают должного результата, либо приносят кратковременный обезболивающий эффект. Обычно человека начинают беспокоить резкие, внезапные острые боли даже в состоянии покоя, температуры при этом может не наблюдаться.

Случаев «чистого» костно — суставного туберкулеза  не много, около 5-7% от общего числа, однако, 20% наших пациентов получают диагноз туберкулез легких и костно-суставный туберкулез одновременно.

— Как диагностируется костно-суставной туберкулез ?

 В первую очередь — рентгенологическим путем, изменения в костной ткани видны на снимках компьютерной томографии, рентгене. Безусловно, легче определить такой вид туберкулеза на начальной стадии, когда нагноение вокруг кости не такое большое, но и тут бывают случаи, когда туберкулез еще не показал свое истинное лицо, и тогда приходится всматриваться в снимки часами, анализировать и анализировать, сопоставлять весь анамнез. При обширном абцессе необходимо сначала провести терапию, чтобы воспаление на исследуемом участке спало, и картина прояснилась. МРТ как метод исследования мы используем реже, так как при абцесс может спровоцировать ложные данные — в моей практике был случай, когда на снимках МРТ был четко виден целый позвоночник, а на самом деле все было в точности до наоборот — туберкулез буквально съел содержимое позвонков, внутри были густые гнойные массы, оставался только скажем так, каркас позвонка.

— А урогенитальные случаи туберкулеза?

 Здесь необходимо иметь профессиональное чутье, даже инстинкт, колоссальный опыт, чтобы обнаружить туберкулез допустим, мочевого пузыря, полового члена или яичек, матки, предстательной железы, почек и мочевыводящих путей. К счастью и великой гордости, у нас такой специалист имеется — врач — уролог с тридцатилетним стажем работы,  он в силах по одним только анализам (например, анализ мочи на выявление ДНК туберкулеза) оперативно выявить наличие микобактерий туберкулеза. Звучит просто, а в настоящем — это очень сложно. Может быть так, что микобактерия не выделяется через мочеиспускательный канал, и в легких ее тоже нет, здесь нужно именно чувствовать, искать дальше не останавливаясь, рассматривать снимки, выполнять биопсию из очага поражения, другие исследования. Особенный протокол и при диагностике туберкулеза женских половых органов. Случаи туберкулеза мужских половых органов в Якутии не редкость, а по России — в некоторых регионах данный диагноз по частоте случаев стоит на втором месте после легких.

— А бывает ли так, что на снимках например, суставов, в заключении специалисты пропускают туберкулез?

— Крайне редко. Если такое случается, то чаще всего это ошибка самого пациента — сейчас многие считают, что знают врачебную работу лучше нас самих. Кто-то просто не выполняет рекомендации лечащего врача — не идет на компьютерную томографию, либо самостоятельно заменяет метод КТ на МРТ, не делает рентген, или вовсе, лечится дома подручными средствами, диагностика затягивается. Знаете, за все время работы я наблюдал разных по статусу, возрасту и мировоззрению людей —  часто бывает так, что человек скорее пойдет к шаману, заплатит ему любые деньги чтобы выздороветь якобы моментально, и гораздо реже я вижу тех, кто сделал все так, как доктор прописал.

Чтобы предотвратить неверную интерпретацию снимков, я сам лично провожу лекции для различных специалистов, демонстрирую лучевые картины пациентов с туберкулезным спондилитом и остеомиелитом, эффект всегда есть, взаимопонимание у нас давно выстроено. Но, к сожалению, стало больше случаев гипердиагностики — когда пациенту ставят туберкулез костей, и направляют в наше учреждение, а мы здесь не находим ничего своего (здесь Никита Юрьевич по-доброму смеется) и отправляем пациента обратно по месту лечения. Это не плохо ни для врача, ни для пациента — лучше перестраховаться, чем недооценить, туберкулез костей — коварное, страшное заболевание.

— Пациенты из районов республики, насколько часто встречаются?

 Не редко. Здесь особенность в том, что в районах диагностика затруднена, ввиду отсутствия специалистов, соответствующего оснащения, а также труднодоступности, круглогодичного сообщения между населенными пунктами.  Однажды в наше отделение поступил пациент, которому не могли установить диагноз полтора года, просто потому, что никто не заподозрил именно туберкулез позвоночника. Еще раз повторяю, подчеркиваю — костно-суставной и урогенитальный туберкулез — это не редкость, нужно быть всегда настороже, помнить о туберкулезе различных форм, для микобактерий исключение только волосы и ногти, каждый орган, кость, сустав может быть поражен.

— Каков средний возраст больных костно — суставным туберкулезом?

— Это молодые люди,  35 -37 лет. Данная форма туберкулеза может поразить и ребенка, в моей практике был опыт хирургического лечения трехлетней девочки, прооперирована успешно.  Нередки пациенты с запущенным туберкулезом позвоночника — бывает, эвакуируем по четыре литра гноя! Ставим на ноги, выписываем.  В случае с пациентами почтенного возраста снимаем интоксикацию, стабилизируем пациента, и только после оперируем, так как к ослабленному туберкулезом и возрастом организму нужен особенный подход. В нашем отделении лечение проводится обязательное хирургическое лечение наряду с медикаментозной терапией. В отделении пациенты проводят около трех месяцев, при начальной форме это может быть даже и один месяц. В среднем за год лечение у нас проходят порядка 100 пациентов.

— Вы упомянули о 20% диагностированных больных одновременно туберкулезом легких и костей, хочу уточнить: выходит, если вовремя не выявить и/или не лечить туберкулез легких, он переходит на другие органы и системы организма?

 — Когда человек заболевает туберкулезом легких, весь организм слабеет, и тогда микобактериям туберкулеза уже абсолютно ничего не мешает начать поражать органы и опорно-двигательный аппарат. Из-за интоксикации организма, вместе с током крови микобактерия может поселиться в любом месте, где раньше были проблемы. К примеру, туберкулез позвоночника поражает зачастую те отделы, которые имели патологию ранее: остеохондроз, травмы и т.д.

— После лечения, может ли произойти рецидив, если пациент не соблюдал здоровый образ жизни?

 Да, микобактерия может снова ожить и начать поражать. Но! У нас в отделении таких случаев не зарегистрировано. Работа во фтизиатрической службе — особенная, туберкулез тяжелое, сложное заболевание, требующее особенного подхода как к лечению, так и к пациентам. Даже те, кто вел асоциальный образ жизни, был человеком без определенного места жительства, после работы с ними нашего доброго, профессионального и отзывчивого персонала меняют свои привычки, и с рецидивом процесса мы из не встречаем. Все потому, что мы с каждым пациентом проводим доверительные беседы, устанавливаем твердый контакт, прочную связь, показываем и рассказываем ему, что в следующий раз все будет гораздо страшнее. Действует. За всю мою практику никто не становился моим пациентом снова.

— В конце прошлого года медицинская общественность Якутии и не только, были восхищены новостью об успешно выполненной вашей командой операции, можно подробнее о ней?

— В сентябре  2020 года впервые в Республике Саха больному  туберкулезом множественной локализации, выполнена сложная операция на крестце передним доступом. Данная локализация внелегочного туберкулеза крайне редко встречается. Сложность  операции заключается в труднодоступности передних структур крестца, наличием крупных передних крестцовых нервных стволов, прохождение подвздошных артерий и вен в данной области, а также дополнительных сосудов среднего калибра.⠀

Пациент — женщина старше сорока лет, находилась на специализированном лечении в отделении костно-суставного и урогенитального туберкулеза с диагнозом туберкулез множественной локализации: туберкулез легких, туберкулез органов брюшной полости и туберкулез позвоночного столба. Диагностировано субтотальное разрушение тела первого крестцового позвонка с образованием обширного внутритазового натечного абсцесса. Особенности топографии данной области для проведения хирургического вмешательства предоставляют на выбор два хирургических доступа: передний внебрюшинный и передний чрезбрюшинный доступы. С учетом особенностей данного клинического случая был выбран первый вариант– так как туберкулез органов брюшной полости приводит к массивному спаечному процессу, резко повышается риск травматизации органов и кровеносных сосудов во время операции.⠀

Во время хирургической операции после санации абсцессов было принято решение провести реконструктивную операцию пояснично-крестцовой области: проведена резекция крестца в объеме – удаление первого крестцового позвонка. Дефект замещен титановой блок-решеткой MESH с аутокостью. Операция выполнена хирургической бригадой в состав которой включая меня, вошли: Семенов Дмитрий Николаевич–врач сосудистый хирург; Ващенко Александр Анатольевич–врач травматолог-ортопед; Новиков Эдуард Александрович–врач травматолог-ортопед; Павлов Арсен Алексеевич – врач-реаниматолог-анестезиолог. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

— Благодарю за беседу, Никита Юрьевич! Уверена, скоро мы услышим о ваших успехах вновь и вновь!

 

Пресс-служба ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия»